Aanmelden

Leuk dat je je wilt aanmelden bij ons in de praktijk. Na het invullen van dit formulier ontvangen wij een email en bellen je zo snel mogelijk terug om een eerste afspraak en/of een echo in te plannen. Natuurlijk mag je ons ook bellen. Het nummer van onze verloskundige praktijk is: 070-3468288

Voor het maken van een eerste afspraak kun je onze assistente bereiken op maandag t/m vrijdag tussen 9:00 en 12:00 en tussen 14:00 en 17:00 uur.

Tot snel bij ons op de verloskundige praktijk!

Velden gemarkeerd met ^* zijn verplicht.

Voornaam aanstaande moeder ^*

Achternaam aanstaande moeder ^*

Geboortedatum aanstaande moeder ^*

Burgerservicenummer (sofinummer) ^*

Adres ^*

Postcode ^*

Woonplaats ^*

Mobiel nummer

E-mail adres ^*

Huisarts

Is dit je eerste zwangerschap? ^*

Nee

Was je eerder onder controle bij ons?

Nee

Datum van de eerste dag van de laatste menstruatie ^*

Ben je eerder in deze zwangerschap bij een gynaecoloog geweest? ^*

Nee

Wat is de naam van het ziekenhuis en de gyneacoloog?

Wil je in aanmerking komen voor prenatale screening? ^*

Nee

Misschien

Heb je een schildklieraandoening of komt er een schildklieraandoening voor bij eerstegraads familieleden? (vader, moeder, broers en zussen)

Vragen en/of opmerkingen

Om je de best mogelijke ervaring te bieden op onze website, gebruiken wij en derde partijen technieken zoals cookies.
Bekijk onze cookie policy hier.

Essentiele cookies

Analytics cookies

Marketing cookies